正确的病人，正确的地点，正确的时间:优化转诊到晚期心力衰竭中心的邪恶问题

我们已经看到心力衰竭(HF)治疗方法的显著扩展，特别是对于左心室射血分数降低(HFrEF)和严重HF患者。虽然医学取得了胜利，但相关的治疗复杂性却并非如此。心衰的高质量护理包括考虑罕见的病因，加强六种指南指导的药物治疗，抑制大量心律失常，实现再同步，解决继发性瓣膜疾病，解释遗传面板等。¹晚期hf最积极的治疗选择——心脏移植和耐用左心室辅助装置(LVAD)——进一步放大了风险、负担、成本以及患者和家庭护理人员参与的需求。²管理这些选择的整体需要嵌入综合医疗中心的亚专科临床医生团队。因此，美国只有125个心脏移植中心和175个持久的LVAD中心，这些中心大多集中在城市地区。随着心衰的弥漫性流行及其随时间的发展，心衰护理需要局部护理和定向转诊的协调融合。

把患有晚期心衰的病人送到卓越中心，听起来似乎是他们照护的一个自动步骤。但事实并非如此。^3.个别患者的预后不确定性令人沮丧。⁴病人通常会接受住院治疗，直到他们不住院。距离各不相同:在西部山区，病人开车400多英里到达一个先进的心衰中心并不罕见。在大都市中心，出行的挑战被放大了:“我不在大城市开车”是一个现实，而停车仍然是许多大医院的主要抱怨。城乡差距、种族不公正以及两极分化的社交媒体的扩散放大了文化差异和政治重叠:对医疗机构坦率的不信任正在增长。转诊增加了“更多的厨师”，而转诊可能会使心力衰竭患者本已复杂的护理变得混乱，其中大多数患者患有多种慢性疾病，并且已经有多个当地卫生保健提供者。跨卫生系统获取医疗记录远非无缝衔接，因此，转移到新医院可能导致医疗和个人知识的严重损失。第二意见并不总是受欢迎的:“你偷走了我们的病人”是基于转诊的晚期心衰社区害怕的反应，当持续的医疗护理有所改善时，或者仅仅是运气好，导致患者继续在晚期心衰中心接受治疗。确切地说，这些因素在多大程度上阻止或延迟了向高级心衰中心的适当转诊尚不清楚，但估计只有不到一半的患者能够从高级心衰中心获益。^5、6更糟糕的是，这些错失的机会集中在具有不利健康社会决定因素的最脆弱患者身上。⁷

延迟或错过转诊的后果往往是生与死的差别。虽然心衰的临床发展轨迹起伏不定，但通常有机会考虑先进的治疗方法。如果转诊太快，对患者来说可能会显得不合适且负担沉重，同时浪费高端资源，并限制最需要的人获得亚专科治疗。太迟和不可逆转的终末器官损伤可能会发生，或者患者只是在社区中死亡。当高级心衰临床医生被问及他们希望如何改善护理系统时，最常见的答案之一是“及时转诊”。作为一名高级心衰临床医生，当开始对一名HFrEF恶化、低血压和心肾综合征的患者进行移植评估时，他们在过去5年里“稳定”地服用了中等剂量的卡维地洛、赖诺普利和呋塞米;或者接受医院转送一个依赖肌力的病人，这个病人在偏远的重症监护室里憔悴了好几个星期，导致多器官衰竭。

“邪恶问题”思维有助于更好地理解最佳转诊的挑战和解决方案。正如最初所描述的那样，一个邪恶的问题是“一类社会系统问题，它们的表述不合理，信息令人困惑，许多客户和决策者的价值观相互冲突，整个系统的分支完全令人困惑。”⁸晚期心衰的最佳护理很好地符合这种结构:对于这些预后不确定的不同患者的确切治疗算法仍然难以捉摸;¹需要大量人员来照顾这些患者及其家属;所需的资源令人望而生畏，在前两年进行LVAD植入的总成本超过473,000美元;⁹慢性心衰通常与多发病、高龄、药物滥用和自我保健欠佳有关。邪恶的问题思维认为，“解决方案”应该是改善情况的可处理的方法，而不是试图解决它，并对意外后果的可能性深表尊重。⁸其他人补充说，参与邪恶问题的利益相关者往往有完全不同的世界观和理解问题的不同框架。¹⁰因此，建立观点和促进合作的方法往往最能解决棘手的问题。

在目前的情况下。Morris, Khazanie, Drazner和其他高级心衰专家在一份名为“晚期心力衰竭患者及时和适当转诊指南”的AHA科学声明中解决了心衰转诊的棘手问题。¹¹他们将复杂的转诊过程分为两个主要步骤:1)识别与进展为晚期心衰相关的临床线索;2)评估转诊到晚期心衰中心的潜在益处。它们概述了“幕后”是什么，以便以社区为基础的团队和患者能够了解转诊需要什么。他们认识到转诊团队与患者及其家属共同决策的重要性。他们呼吁承认可能造成不公平转移门槛的隐性偏见。他们提倡进行系统的筛查，一些中心正在进行试点。¹²他们也很高兴有机会更多地采用远程医疗，以促进社区团队和先进心衰中心之间的合作。

但最佳转诊是一个棘手的问题，这将不仅仅需要改进风险模型和宣传先进的心衰中心所能提供的服务。真正解决过渡到终末期疾病的预后不确定性的方法不太可能来自临床医生教育、生物标志物或机器学习;相反，我们需要对未来固有的不可预测性怀有更大的敬意，在社区中谦卑地认识到，我们心爱的高风险患者在某些时候可能会更好地接受专业团队的治疗，并在学术中心认识到，当地关系对优质护理至关重要。正如弗朗西斯·皮博迪(Francis Peabody)的名言:“照顾病人的秘诀在于关心病人。”¹³患者和他们现有的医疗保健提供者不能将转诊视为失败的标志，而是疾病自然进展的标志。

我们还需要一个让做正确的事情变得更容易的卫生系统，在这个系统中，支付奖励合作和以病人为中心的护理。在目前的服务收费系统中，心脏病专家能做的最赚钱的事情之一就是为“昨天多巴酚丁胺戒断后，今天早上肌酐升高”的35分钟重症监护服务收费。多巴酚丁胺剂量回升至5 mcg/kg/min。将尝试明天再断奶”(当前程序术语代码99291)。为了应对这种按服务付费的意外后果，联邦医疗保险已经实施了结果指标，旨在对医院的表现进行分级和奖励。这包括将死亡归因于入院医院，理论上鼓励患者在更有可能在专门中心存活的情况下转移。然而，质量措施有其自身的局限性，并受到同样主张早期转诊的心衰高级领导的质疑。¹⁴

患者参与为心衰转诊提供了另一种更好的方法。没有人比面临威胁生命的疾病的病人和他们的家人更有利害关系。但是我们在帮助他们预测疾病的发展，让他们为额外的专业关注做好准备，以及让他们积极参与医疗决策过程方面做得还不够。社交媒体上营养保健品和低质量医疗信息的激增反映了患者希望控制自己的护理，以及对自己无法充分参与护理团队的反应。我们需要在慢性病管理中培养一种文化，在这种文化中，患者准备好参与临床接触，并利用他们的精力来克服阻碍循证治疗强化和及时转诊的临床惰性。¹⁵

心衰无处不在，而且通常会恶化。有效但复杂的治疗方法已经存在。很少有病人得到亚专科护理。错过治疗的后果是致命的。因此，所有临床医生都需要一个框架来识别进展到晚期疾病，然后帮助及时转诊到提供更高水平评估和管理的中心。不幸的是，这些患者的理想分类与转诊模式的现实之间的差异是一个由患者、临床医生和系统问题引起的邪恶问题。值得庆幸的是，新的美国心脏协会关于晚期心力衰竭患者及时和适当转诊的科学声明为我们应该如何重新思考这个问题提供了一些好坏参半的指导。但是，在财政激励、孤立的护理设计和对心衰护理的家长式做法发生改变之前，真正的进展不会发生。